Registration form

Formulaire d’inscription

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Surname/Prénom................................................................

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Title (to be placed on the name tag).......................

Institution...........................................................................

Institution adress............................................................

.................................................................................................

City/Ville.................................................................

Country/Pays........................................................

Tarification

1. • Early bird/précoce (before/avant July 15, 2011) : 180€
   

2. • Regular/Normal (after/aprés July 15, 2011) : 210€ 180€
   

3. • On site : 210€
   

Paiement by/par

1. • CB :
   

    number/numéro

    name/titulaire

    exp date/expire le

1. • Bank Transfer
   

to/a Association AFROP c/o Mme Révis, 104 Bd Notre Dame, 13006 Marseille

    Banque CHAIX, 376 Avenue du Prado, 13008 Marseille

    BIC CHAIFR2A

    IBAN FR43 1017 8000 1800 0001 0202 K31

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